Universidade do Estado do Pará – UEPA, Marabá, Pará, Brasil.
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Universidade do Estado do Pará – UEPA, Marabá, Pará, Brasil.
Universidade do Estado do Pará – UEPA, Marabá, Pará, Brasil.
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Universidade Tecnológica Federal do Paraná – UTFPR, Ponta Grossa, Paraná, Brasil.
A avaliação da qualidade direciona esforços para áreas críticas, principalmente quando se fala em gestão de saúde pública, que necessita ser eficiente para o atendimento da população. Neste sentido, ferramentas direcionadas à avaliação da qualidade nesse setor mostram-se pertinentes. Este trabalho teve como objetivo propor um modelo de avaliação da qualidade direcionado ao Sistema Único de Saúde, desenvolvido com base no instrumento Service Quality, e considerando aspectos concernentes ao Institute of Medicine, Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde e à legislação correspondente. Dois instrumentos de coleta foram desenvolvidos e validados estatisticamente por meio do coeficiente alfa para composição do modelo referido. Ao considerar a importância relativa das dimensões sob perspectiva dos três públicos (usuários, profissionais e gestores), a aplicação do modelo SUSSQUAL se mostrou útil para orientação de gestores e/ou profissionais interessados nos processos de tomada de decisões, e no delineamento de estratégias que possuam como fins a elevação qualitativa das atribuições do setor de saúde pública.
Palavras-chave: Saúde Pública; Sistema Único de Saúde; Avaliação da Qualidade; Service Quality; SUSSQUAL.
Com o atual panorama de crise econômica em que o Brasil se encontra, vale ressaltar o aumento da relevância dos trabalhos desenvolvidos na busca pela otimização dos recursos. Em todas as organizações há a necessidade de indicadores tanto para avaliação externa quanto para o processo de gestão. Além disso, é preciso traçar indicadores de desempenho que respondam aos objetivos estratégicos, imprimindo a implementação da estratégia organizacional (Vecina Neto; Malik, 2012).
As organizações hospitalares, em específico, desempenham determinada pluralidade processual que as configura como organizações complexas e necessitam ser encaradas como tais. Como enfatizado por Vecina Neto e Malik (2012), essa complexidade advém da coexistência de inúmeros processos assistenciais e administrativos, linhas de produções simultâneas e descentralização do processo de decisão. Assim, é de conhecimento que o estudo acerca dos aspectos qualitativos referentes à prestação de serviço no setor público de saúde é relevante, haja vista que se trata de um setor complexo. Mezomo (2001) afirma que essa complexidade é ocasionada por uma série de fatores internos e ambientais, que acabam comprometendo a qualidade do serviço.
Vale memorar-se que a legislação do Sistema Único de Saúde (SUS) normatiza a saúde como um direito de todos os cidadãos e dever do Estado. Porém, Mendes (2002) enfatiza que o sistema que deveria ser único tornou-se plural, e hoje é composto por três grupos: o sistema público, o sistema de atenção médica supletiva, (referente aos planos privados) e o sistema de desembolso direto. Infere-se que essa segmentação do sistema tenha ocorrido em decorrência da ineficiência de recursos públicos para atendimento satisfatório à elevada demanda agregada ao sistema, que, por sua vez, necessitou migrar-se gradativamente às outras esferas de prestação de serviços de saúde para que sua necessidade viesse a ser suprida.
Pesquisa realizada pelo Instituto Trata Brasil e Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística (2012) estipulou que cerca de 61% dos brasileiros consideram a saúde com a área mais problemática do País. Trata-se de um referendo sobre o sistema público de saúde nacional, já que 3 de cada 4 brasileiros dependem dele (Prates, 2012). De acordo com o Conselho Federal de Farmácia (2015), o Brasil é um dos países que apresentam menor investimento em saúde pública. Os dados mostram que o governo brasileiro investe 4,7% do Produto Interno Brasileiro (PIB) em saúde, índice muito inferior aos gastos de Canadá, França, Suíça e Reino Unido, onde os porcentuais de investimento variam de 7,6% a 9,0%.
Além do subfinanciamento, identifica-se um quantitativo crescente de usuários criteriosos com a qualidade dos serviços de saúde. Neste sentido, ferramentas direcionadas à avaliação da qualidade nesse setor mostram-se pertinentes. É válido ressaltar que o tema qualidade de serviços tem apresentado forte crescimento nas últimas décadas, dada a sua importância para a economia. São vários os modelos de avaliação da qualidade passíveis de utilização no ambiente de serviços, mas que demandam customização (Batalha, 2008).
O Service Quality (SERVQUAL), desenvolvido por Parasuraman et al. (1988), é conceituado por Ferreira (2015) como um instrumento designado para medir a qualidade do serviço prestado a partir das percepções dos clientes. De acordo com Sousa et al. (2011), o SERVQUAL surgiu para tentar resolver as seguintes situações: a revisão dos estudos que investigaram a qualidade de serviços na compra de bens e serviços; rever os relatórios dos insights obtidos em investigação exploratória extensiva da qualidade em quatro empresas de serviços; desenvolver um modelo de qualidade em serviços; e propor condições para desenvolvimento de futuros estudos sobre a qualidade.
A relevância desse estudo justifica-se por sua contribuição no campo científico, uma vez que sugere um modelo de mensuração de qualidade customizado para aplicação no setor de serviços ofertados pelo SUS, a fim de que propicie avanços na área científica e atue como método para desenvolvimento de pesquisas científicas futuras eficazes no setor ao qual se destina, que é pouco explorado pela literatura.
O objetivo deste estudo é propor um modelo de avaliação da qualidade direcionado aos serviços ofertados pelo SUS, com base no modelo SERVQUAL. Para isso, é necessário listar as utilizações do modelo SERVQUAL no setor de saúde e as variações dessa ferramenta, além de desenvolver um modelo adaptado com aspectos do Institute of Medicine (IOM), Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde (PNASS), legislações pertinentes e validar o modelo matematicamente. O IOM foi escolhido por se tratar de uma organização independente que trata de assuntos relevantes à saúde e à medicina, estimulando ações positivas ao setor. A organização conduz estudos e emite relatórios que fornecem informações imparciais e qualificadas para os responsáveis por tomadas de decisões políticas e para a população (Allen Jr., 2016). O PNASS constitui-se uma ferramenta para avaliar estabelecimentos de saúde e atenção especializada, buscando levantar indicadores pertinentes a serem trabalhados para propostas de melhoria (Brasil, 2015).
Quanto à natureza dos resultados, este estudo caracteriza-se como pesquisa aplicada e assume a tipologia de Modelo Teórico-Conceitual, uma vez que visa promover uma discussão da literatura, e, partindo-se das conclusões extraídas em união à análise dos dados coletados, desenvolver modelagens conceituais que resultem em uma nova teoria, corroborando para o avanço da ciência. Para o desenvolvimento do estudo, foram respeitadas uma sequência de atividades, descritas na Figura 1.
Figura 1. Etapas de pesquisa
O modelo a ser desenvolvido constitui-se como um instrumento de coleta, destinado a três públicos-alvo: usuários, profissionais e gestores de unidades de saúde pública municipal. Para verificar se o modelo proposto atendeu a seus objetivos, foi calculado o coeficiente alfa de Cronbach que, segundo Ganga (2012), deve ser submetido a três tipos de pessoas: colegas, especialistas da organização estudada e respondentes-alvo. O cálculo do coeficiente alfa é realizado segundo a Equação (1):
O modelo proposto seguirá o método survey, funcionando como instrumento de coleta de variáveis categóricas ordinais, que podem ser definidas como variáveis qualitativas que apresentam ordenação entre as categorias, coletadas mediante utilização de escala do tipo Likert (Ganga, 2012). Neste estudo, no entanto, os instrumentos utilizados para coleta de dados serão constituídos de questões fechadas, com escalas do tipo Likert e de importância.
Para a construção do modelo, foi, inicialmente, realizada uma revisão literária com o objetivo de identificar variantes do modelo SERVQUAL e os critérios considerados pelo IOM, PNASS e legislação do SUS. Isso foi necessário para identificar aspectos qualitativos relevantes a serem considerados na avaliação de qualidade neste setor de serviços.
Após essa investigação, foram definidos os atributos qualitativos a serem considerados no modelo para avaliação da qualidade no setor da saúde pública. Isso permitiu a construção de dois questionários para aplicação do modelo proposto: a) usuários; b) profissionais de assistência e gestores.
O tópico que segue apresenta os resultados alcançados com o desenvolvimento do estudo até a apresentação do modelo proposto.
Nesta secção serão abordadas utilizações do modelo SERVQUAL ao setor de saúde, presentes na literatura cientifica vigente. Para tal, fez-se necessário o refinamento das publicações a serem abordadas neste estudo, haja vista o grande número dessas produções disponíveis para acesso.
Para fins desse projeto, foram consideradas pertinentes as teses e dissertações publicadas no período compreendido de 2013 a 2016, originadas de cursos de Engenharia de Produção ofertados por instituições de ensino brasileiras, e que apresentassem a aplicação da ferramenta SERVQUAL a entidades prestadoras de serviços de saúde. A busca foi realizada no banco de teses e dissertações da Comissão de Aperfeiçoamento de Pessoal do Nível Superior (CAPES). O Quadro 1 apresenta um resumo das publicações selecionadas.
Quadro 1. Publicações sobre a aplicação do SERVQUAL em serviços de saúde
Após uma investigação aos modelos SERVQUAL destinados à avaliação de saúde, fez-se necessário investigar os modelos de mensuração da qualidade que surgiram mediante variação do modelo SERVQUAL. No Quadro 2 é apresentado um resumo dos modelos mais usuais na literatura.
Quadro 2. Resumo das variações do modelo SERVQUAL
O HOSPQUAL surgiu de um projeto de pesquisa para avaliação da qualidade do serviço de hospitais, com referência especial a distritos selecionados em Tamil Nadu, desenvolvido na Índia (Rajaram, 2011). Para mensuração da qualidade, o instrumento segue a lógica de análise estabelecida pelo SERVQUAL, ao coletar, mediante aplicação de questionários com escalas likert, as expectativas e percepções do público consumidor, e estabelecer os índices de qualidade das instituições. Porém, insere questionamentos específicos a setores hospitalares para apontamento dos usuários, relacionados com análise do comportamento dos médicos, dos profissionais da equipe de assistência, da qualidade administrativa dos hospitais e dos serviços prestados pelos hospitais.
Assim, o autor afirma que cada pergunta do SERVQUAL deveria ser reformulada para apresentação de maior consistência com a área do serviço particular a ser medida, além de ressaltar que o modelo referido não oferece um valor único atribuído à qualidade do serviço da organização como um todo, mas valores relacionados às cinco dimensões por ele abordadas, o que, segundo ele, fragilizaria o modelo SERVQUAL. O Quadro 3 apresenta a constituição da ferramenta HOSPQUAL.
Quadro 3. Dimensões do modelo HOSPQUAL.
Além disso, dentre os modelos existentes direcionados à avaliação da qualidade em serviços, o HOSPQUAL desenvolvido por Rajaram (2011), embora seja voltado para o setor hospitalar, trata-se apenas de mais uma aplicação adaptada da ferramenta SERVQUAL, na qual o autor personaliza as questões que constituem os instrumentos do modelo referido. O Quadro 4 apresenta as dimensões do SERVQUAL, HOSPQUAL e as propostas pelo modelo deste estudo – o SUSSQUAL.
Quadro 4. Comparação das dimensões SERVQUAL, HOSPQUAL e SUSSQUAL
O modelo HOSPQUAL é uma adaptação do SERVQUAL, não havendo, portanto, acréscimos ou modificações de dimensões qualitativas. O modelo SUSSQUAL, por sua vez, apresenta alguns acréscimos de informações. Este modelo foi elaborado com o intuito de viabilizar a medição dos níveis qualitativos das dimensões da qualidade dos serviços prestados pelo SUS à população, de forma mais coerente com a natureza do serviço em questão.
O método SUSSQUAL agrega dimensões qualitativas que foram desconsideradas na formulação do modelo SERVQUAL, próprias da área da saúde, reverenciadas pelo IOM, responsável pela formulação de estratégias qualitativas em serviços de saúde internacionais e pelo Programa PNASS, política responsável pela auditoria dos serviços públicos de saúde do Brasil, além de considerar aspectos legislativos constitucionais. Para a proposta do modelo, foram considerados aspectos do IOM e PNASS. O Quadro 5 apresenta a relação entre as dimensões qualitativas entre eles.
Quadro 5. Relação entre as dimensões qualitativas do PNASS, IOM, SERVQUAL e SUSSQUAL.
Assim, com base nos conceitos do SERVQUAL, IOM, PNASS e a legislação regulamentadora, as dimensões do SUSSQUAL definidas são: tangibilidade, eficiência, eficácia, efetividade, centralidade no paciente, segurança, empatia, acesso e legislação.
Com base nas referências apresentadas, o modelo SUSSQUAL surge com o intuito de atuar como ferramenta auxiliar para avaliação da qualidade do serviço prestado pelos estabelecimentos e/ou sistemas de saúde subsidiados pelo SUS.
Para prosseguir na delimitação do objeto a ser avaliado é necessário definir quais os níveis da realidade que se quer estudar. O campo da saúde é formado por instituições públicas e privadas que desenvolvem ações de promoção, prevenção e cura voltadas para a população. O SUS apresenta suas particularidades, sendo um sistema relativamente novo no País, além de ser constitucional. Esse fator justifica a necessidade de avaliação do serviço, considerando os diversos aspectos do sistema e apontamento de diversos agentes envolvidos na dinâmica da prestação de serviços. Assim, o SUSSQUAL considera novas dimensões e uma abordagem específica com base no contexto brasileiro.
O modelo proposto é constituído por dois instrumentos de coleta. O primeiro é voltado para os usuários e profissionais atuantes na assistência médica, da área da saúde pública. E o segundo, de caráter opcional e complementar, é direcionado aos gestores de cada instituição pública de saúde.
Os usuários dos serviços, representantes da população, os profissionais da saúde e gestores dos serviços têm objetivos e percepções distintas em relação aos serviços de saúde, e, geralmente, dão prioridade a aspectos diferentes quando avaliam a qualidade das ações de saúde. Assim, é preciso democratizar as avaliações que pretendem influenciar processos de tomada de decisão nos serviços, considerando que o envolvimento dos diversos atores amplia o poder da avaliação de desvendar distintos aspectos de uma mesma intervenção e de seus efeitos (Serapione, 1999, apud Hartz; Silva, 2005, p. 59).
O modelo SUSSQUAL apresenta a constituição de cada instrumento dividida em três seções: questões voltadas à estratificação do público respondente; itens de verificação qualitativa das diversas dimensões que constituem o processo de prestação de serviços; e, por fim, a seção que solicita o grau de importância de cada dimensão qualitativa sob a perspectiva do respondente.
O instrumento proposto, no entanto, considera apenas a assimilação da percepção dos aspectos de qualidade explorados, não solicitando a expectativa dos públicos em relação ao serviço. Tal fato justifica-se considerando que a qualidade pode ser definida como a “habilidade das características inerentes de um produto, sistema ou processo de atender as necessidades dos clientes e outras partes interessadas” (ISO/DIS 9000:2000, 1999). Ao estipular-se a avaliação da percepção do usuário em uma escala de 1 a 5, considera-se que o apontamento 5 expressa que determinado aspecto conseguiu satisfazer por completo ao respondente, mediante comparativo natural entre o que este compreende como nível de qualidade desejável em determinado aspecto e o nível de qualidade do qual usufruiu. O nível de percepção da qualidade em si já aponta o grau qualitativo, fator que torna desnecessária a solicitação de expectativa do respondente.
Assim, a ferramenta proposta neste estudo se posiciona como meio propício à identificação dos níveis de serviços de saúde ofertados, e ao aprimoramento contínuo das atribuições que os constituem, além de funcionar como instrumento de controle de desempenho para a organização que dela valer-se.
O modelo é constituído por dois questionários (usuários e gestores) relacionados ao sistema público de saúde. O primeiro (Apêndice 2), destinado aos usuários, é composto por 21 questões subdivididas nas nove dimensões propostas. Para os gestores (Apêndice 3), são 29 itens para avaliação das nove dimensões propostas pelo modelo. O modelo ainda conta com um levantamento inicial do respondente (Apêndice 1), servindo como início para ambos os questionários. A Tabela 1 apresenta a quantidade de questões propostas em cada dimensão dos questionários.
Tabela 1. Quantidade de questões dos questionários
Os itens que constituem a ferramenta são afirmativas relacionadas aos serviços ofertados pela unidade de saúde em avaliação, para as quais o respondente deve indicar seu grau de concordância em uma escala likert de 5 pontos, em que 1 expressa discordância total e 5 concordância completa à afirmativa. Além disso, a ferramenta solicita o grau de importância de determinada dimensão qualitativa para a produção de um serviço considerado ótimo em saúde. Nesta seção, o respondente deve indicar o quanto considera determinado aspecto relevante para a propiciação de um serviço considerado qualitativo, em uma escala de importância de 5 pontos, em que 1 expressa um critério sem importância, 2 indica um critério com pouca importância, 3 informa um critério indiferente quanto à sua relevância, 4 expressa um critério de moderada importância e 5 indica um critério de extrema importante.
A utilização desse instrumento é importante para o respaldo e análise dos resultados obtidos na aplicação do instrumento “Questionário usuários/profissionais de assistência”, haja vista que tem como objetivo direcionar o olhar do avaliador sobre as possíveis causas dos gaps qualitativos apontados pelos usuários e profissionais de assistência.
Para a validação do constructo utilizou-se a análise estatística por meio da aplicação do alfa de Cronbach, a fim da verificação da taxa de confiabilidade dos instrumentos desenvolvidos para constituição do modelo proposto.
Para tal, são estimados quantitativos mínimos de questionários respondidos pelos três públicos do modelo proposto neste estudo, a serem analisados estatisticamente. Assim, um valor igual ou superior ao estabelecido é utilizado para análise do modelo. São utilizados questionários provenientes da aplicação em quatro tipologias de estabelecimentos de saúde, sendo dois centros de saúde (US-A e US-E), uma clínica especializada (US-D), um hospital geral (US-C) e um hospital especializado (US-B). Em cada estabelecimento foram entrevistados 40 usuários, 20 profissionais e um gestor. A Tabela 2 apresenta os resultados do coeficiente para cada unidade investigada e um coeficiente geral para os 200 usuários e 100 profissionais entrevistados.
Tabela 2. Alfa de Cronbach por unidade de saúde
De acordo com a classificação estabelecida por Freitas e Rodrigues (2005), os indicadores ficaram entre moderado, alto e muito alto. Para esses indicadores, os níveis estão consistentes para o objetivo que o questionário se propõe. Para os gestores foi feito uma análise geral dos cinco entrevistados, obtendo-se um coeficiente de 0,971, apresentando consistência muito alta.
Este trabalho teve como objetivo o desenvolvimento de um modelo que melhor mensurasse a qualidade do serviço prestado pelas instituições públicas de saúde brasileiras. A união de conceitos abordados no IOM, PNASS e SERVQUAL serviu de base para a formulação do modelo proposto e, assim, mediante a aplicação, foi possível coletar dados pertinentes à identificação dos critérios qualitativos a serem priorizados para melhoria do sistema estudado.
A revisão da literatura foi realizada com intuito de embasar teoricamente o estudo. Foram investigados os modelos SERVQUAL para área da saúde e as variações existentes desta ferramenta para construir o modelo proposto. Os conceitos de IOM, PNASS e legislação do SUS foram integrados e atuaram como norteadores na elaboração dos instrumentos de coleta, a fim de que ele pudesse abordar os itens e dimensões que mais se aproximassem da realidade dos usuários e profissionais da saúde.
O modelo pode ser aplicado à realidade do SUS, sendo que pode-se levantar a realidade local e direcionar melhorias de forma mais eficaz. O modelo se mostrou robusto e valido após ser validado por meio do coeficiente alfa de Cronbach. Sendo assim, o modelo é consistente aos objetivos propostos. Como proposta de estudo futuro, sugere-se uma aplicação do modelo após validado para uma análise pertinente dos dados levantados.
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Apêndice 1. Caracterização dos usuários – Questionário “usuários/profissionais de assistência”
Apêndice 2. Questionário “usuários / profissionais de assistência”
Apêndice 3. Questionário “gestores”
Recebido: 11 jan. 2020
Aprovado: 17 nov. 2020
DOI: 10.20985/1980-5160.2020.v15n3.1605
Como citar: Amoury Neta, A.S.; Ferreira, B.C.S.; Bezerra, R.R.R.; Silva, L.B.P. (2020). Proposta de modelo de avaliação da qualidade direcionado ao Sistema Único de Saúde. Revista S&G 15, 3, 250-262. https://revistasg.emnuvens.com.br/sg/article/view/1605